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《鞏義市人民政府辦公室關于印發鞏義市2020年度城鄉居民基本醫療保險基金運行管理辦法(試行)的通知》解讀

來源: 市政府辦 發布時間: 2020-01-23 點擊數: 字體: 【打印本稿】 【關閉本頁】

《鞏義市人民政府辦公室關于印發鞏義市2020年度城鄉居民基本醫療保險基金運行管理辦法(試行)的通知》(以下簡稱《基金管理辦法》)已經市人民政府審議通過,于2020年1月9日由鞏義市人民政府頒布,自2020年1月14日起施行。基金管理辦法的出臺規范了醫療服務行為,控制醫療費用不合理增長,推進醫保基金支付方式改革,切實保障參保人員基本醫療需求和城鄉居民基本醫療保險基金安全運行。

一、制定的背景和意義

根據《河南省醫療保障局河南省財政廳關于全面開展城鄉居民基本醫療保險基金總額預算管理的指導意見》(豫醫保〔2019〕4號)《河南省財政廳河南省醫療保障局關于印發<河南省省級城鄉居民基本醫療保險轉移支付資金管理辦法>的通知》(豫財社〔2019〕116號)《鞏義市緊密型醫療衛生共同體建設實施方案(試行)》(鞏政辦〔2019〕18號)相關文件要求,為進一步規范醫療服務行為,控制醫療費用不合理增長,全面推行醫保基金支付方式改革,切實保障參保人員基本醫療需求和城鄉居民基本醫療保險基金(以下簡稱醫保基金)安全運行,經認真調研學習、精心研究,制定本《基金管理辦法》。

二、《基金管理辦法》制定的政策依據和參考

本《基金管理辦法》制定的主要依據有:《河南省醫療保障局河南省財政廳關于全面開展城鄉居民基本醫療保險基金總額預算管理的指導意見》(豫醫保〔2019〕4號)《河南省財政廳河南省醫療保障局關于印發<河南省省級城鄉居民基本醫療保險轉移支付資金管理辦法>的通知》(豫財社〔2019〕116號)《鞏義市緊密型醫療衛生共同體建設實施方案(試行)》(鞏政辦〔2019〕18號)、《河南省醫療保障局河南省財政廳關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(豫醫保辦〔2019〕28號)等文件精神,并參照鹿邑、鄲城等地的先進理念和成熟做法,征求了財政局、社保局、衛健委、醫保局、總醫院等5個部門意見,結合鞏義實際制定。

三、《基金管理辦法》的主要內容

1、醫保基金的構成

(一)2020年,我市城鄉居民基本醫療保險的籌資標準為個人繳費250元、各級財政補助550元,共計每人每年800元。

(二)市級風險調劑金按醫保基金總籌資額10%計提。

(三)大病保險資金暫按《河南省醫療保障局河南省財政廳關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(豫醫保辦〔2019〕28號)人均70元計提。

(四)2020年,市總醫院可用醫保基金總額為我市醫保基金籌資總額扣除風險調劑金、大病保險后的余額。

2、管理原則

2020年我市醫保基金扣除風險調劑金、大病保險后的余額,堅持“總額預算、結余留用、超支不補”的原則,由市總醫院具體管理,保障參保人員基本醫療需求,促進醫療資源合理利用,嚴格控制醫療費用不合理增長。

3、專用賬戶的設立

市總醫院設立醫保基金專用賬戶。該基金專戶主要用于存放醫保基金的預撥款、支付市人民醫院及各定點醫療機構的城鄉居民基本醫療補償費用。

4、預算基金撥付

(一)按市總醫院可用醫保基金總額計提3%保證金,年終按考核結果返還(考核辦法由市醫保局牽頭另行制訂)。

(二)年初預付市總醫院醫保基金3500萬元,年底收回。

(三)每月醫保基金的審核、撥付。每月5日前市總醫院將上月醫保基金使用情況向市醫保局提交撥付申請,市醫保局審核并負責向市財政局提交醫保基金撥付申請,市財政局復核后將合規醫保基金撥付到市總醫院專用賬戶。每月審核撥付金額未超出年初預付金額的據實撥付,超出年初預付金額的,按年初預付金額撥付,超出部分暫緩撥付,年終按規定進行清算。

(四)年終清算時,對超支部分,由市總醫院針對問題分析原因,制定出具體負擔辦法,予以負擔;對結余資金,由市總醫院拿出使用方案,報市醫保局、市財政局備案后,統籌用于醫療保障和學科建設,不得用于人員支出、運轉費用支出。

5、支付方式

(一)縣域外通過省結算平臺即時結報補償款的支付。市總醫院對相關資料進行審核,并將審核結果報市醫保局;市醫保局形成基金申請報告,報財政部門申請劃撥;財政局審核、履行相關簽批手續后,直接上解至省財政廳指定的相關醫保賬戶。

(二)縣域外非即時結報患者補償款的支付。參保患者需向市總醫院提供出院證、診斷證明、出院病歷等相關材料,市總醫院審核后及時錄入電腦,出具相應票據,原則上30個工作日內,將補償款匯入患者個人賬戶。

(三)市內各定點醫療機構補償款的支付。各定點醫療機構按月將報補資料報送市總醫院,由市總醫院進行嚴格審核后,及時撥付到各定點醫療機構指定賬戶。

6、城鄉居民基本醫療待遇保障

市總醫院要嚴格按照城鄉居民醫療保險相關政策法規使用資金,不得以控費等理由造成城鄉居民基本醫療待遇降低。

四、適用范圍

本辦法適用于鞏義市總醫院、鞏義市疾控中心、鞏義市中醫院、鞏義瑞康醫院、鞏義市陽光醫院、鞏義恒星醫院、鞏義恒星骨科醫院、鞏義骨科醫院、河南大峪溝煤業集團有限責任公司職工醫院、鞏義開普中醫院、鞏義安康精神病院、鞏義惠民精神病醫院等城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構。

2020年1月9日

市衛健委

 

相關文件信息:鞏政辦〔2020〕1號鞏義市人民政府辦公室關于印發鞏義市2020年度城鄉居民基本醫療保險基金運行管理辦法(試行)的通知

 
 
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