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2020年

鞏政辦〔2020〕1號鞏義市人民政府辦公室關于印發鞏義市2020年度城鄉居民基本醫療保險基金運行管理辦法(試行)的通知

來源: 市政府辦 發布時間: 2020-01-23 點擊數: 字體: 【打印本稿】 【關閉本頁】

市醫保局、衛健委、財政局、社保局、市總醫院:

《鞏義市2020年度城鄉居民基本醫療保險基金運行管理辦法(試行)》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹落實。

2020年1月9日

 

鞏義市2020年度城鄉居民基本醫療保險基金運行管理辦法(試行)

根據《河南省醫療保障局河南省財政廳關于全面開展城鄉居民基本醫療保險基金總額預算管理的指導意見》(豫醫保〔2019〕4號)《河南省財政廳河南省醫療保障局關于印發<河南省省級城鄉居民基本醫療保險轉移支付資金管理辦法>的通知》(豫財社〔2019〕116號)《鞏義市緊密型醫療衛生共同體建設實施方案(試行)》(鞏政辦〔2019〕18號)相關文件要求,為進一步規范醫療服務行為,控制醫療費用不合理增長,全面推行醫保基金支付方式改革,切實保障參保人員基本醫療需求和城鄉居民基本醫療保險基金(以下簡稱醫保基金)安全運行,制定本辦法。

一、適用范圍

本辦法適用于鞏義市總醫院、鞏義市疾控中心、鞏義市中醫院、鞏義瑞康醫院、鞏義市陽光醫院、鞏義恒星醫院、鞏義恒星骨科醫院、鞏義骨科醫院、河南大峪溝煤業集團有限責任公司職工醫院、鞏義開普中醫院、鞏義安康精神病院、鞏義惠民精神病醫院等城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構。

二、醫保基金的構成

(一)2020年,我市城鄉居民基本醫療保險的籌資標準為個人繳費250元、各級財政補助550元,共計每人每年800元。

(二)市級風險調劑金按醫保基金總籌資額10%計提。

(三)大病保險資金暫按《河南省醫療保障局河南省財政廳關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(豫醫保辦〔2019〕28號)人均70元計提。

(四)2020年,市總醫院可用醫保基金總額為我市醫保基金籌資總額扣除風險調劑金、大病保險后的余額。

三、管理原則

2020年我市醫保基金扣除風險調劑金、大病保險后的余額,堅持“總額預算、結余留用、超支不補”的原則,由市總醫院具體管理,保障參保人員基本醫療需求,促進醫療資源合理利用,嚴格控制醫療費用不合理增長。

四、專用賬戶的設立

市總醫院設立醫保基金專用賬戶。該基金專戶主要用于存放醫保基金的預撥款、支付市人民醫院及各定點醫療機構的城鄉居民基本醫療補償費用。

五、預算基金撥付

(一)按市總醫院可用醫保基金總額計提3%保證金,年終按考核結果返還(考核辦法由市醫保局牽頭另行制訂)。

(二)年初預付市總醫院醫保基金3500萬元,年底收回。

(三)每月醫保基金的審核、撥付。每月5日前市總醫院將上月醫保基金使用情況向市醫保局提交撥付申請,市醫保局審核并負責向市財政局提交醫保基金撥付申請,市財政局復核后將合規醫保基金撥付到市總醫院專用賬戶。每月審核撥付金額未超出年初預付金額的據實撥付,超出年初預付金額的,按年初預付金額撥付,超出部分暫緩撥付,年終按規定進行清算。

(四)年終清算時,對超支部分,由市總醫院針對問題分析原因,制定出具體負擔辦法,予以負擔;對結余資金,由市總醫院拿出使用方案,報市醫保局、市財政局備案后,統籌用于醫療保障和學科建設,不得用于人員支出、運轉費用支出。

六、支付方式

(一)縣域外通過省結算平臺即時結報補償款的支付。市總醫院對相關資料進行審核,并將審核結果報市醫保局;市醫保局形成基金申請報告,報財政部門申請劃撥;財政局審核、履行相關簽批手續后,直接上解至省財政廳指定的相關醫保賬戶。

(二)縣域外非即時結報患者補償款的支付。參保患者需向市總醫院提供出院證、診斷證明、出院病歷等相關材料,市總醫院審核后及時錄入電腦,出具相應票據,原則上30個工作日內,將補償款匯入患者個人賬戶。

(三)市內各定點醫療機構補償款的支付。各定點醫療機構按月將報補資料報送市總醫院,由市總醫院進行嚴格審核后,及時撥付到各定點醫療機構指定賬戶。

七、城鄉居民基本醫療待遇保障

市總醫院要嚴格按照城鄉居民醫療保險相關政策法規使用資金,不得以控費等理由造成城鄉居民基本醫療待遇降低。

八、工作要求

(一)加強領導,提高認識。城鄉居民基本醫療保險基金支付方式改革是市公立醫院改革的重要內容,是控制醫療費用不合理增長,保障醫保基金平穩運行的有效舉措,市各定點醫療機構要高度重視此項工作,成立領導組織,加強協調溝通,通過對口幫扶、雙向轉診、帶教進修培訓、基層簽約服務等方式,確保城鄉居民基本醫療保險支付方式改革各項工作順利推進。

(二)強化管理,明確職責。市醫保局要建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系,完善制度和基金運行統計分析,對醫保基金的流向、使用效率、進度、使用效果等進行績效評價,針對出現的問題,及時采取有效措施進行糾正,在規范診療行為、控制醫療費用、引導合理就醫等方面發揮應有作用,并健全風險預警與化解機制,確保基金安全平穩運行。市財政局要協同市醫保局支持市總醫院改革有關工作,強化對醫保基金的監管。市總醫院要制定城鄉居民基本醫療保險基金管理具體辦法,采取有力措施,強化管理和培訓,嚴控不合理支出,規范基金使用,確保基金使用高效。市各定點醫療機構要加強自身管理、規范診療行為,把握好住院指征,做到“三合理一規范”。市總醫院各鎮(辦)衛生院要加強對轄區內村衛生室的監管,規范診療行為。

(三)嚴格制度,嚴厲懲處。市總醫院要嚴格落實相關財務制度,規范醫保基金運行,保證醫保基金安全。對出現截留、擠占、挪用、貪污基金等行為將嚴格按照《財政部人力資源社會保障部國家衛生計生委關于印發<社會保險財務制度>的通知》(財社〔2017〕144號)《河南省人民政府辦公廳關于印發<河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)>的通知》(豫政辦〔2016〕194號)文件精神,追究相關責任人責任,觸犯法律的移交司法機關嚴肅處理。各部門還應自覺接受審計、監察等部門和社會公眾的監督。

(四)本通知如有與上級政策、法律法規等不一致的地方,按照上級政策、法律法規等辦理。

(五)本通知自印發之日起執行,試行期一年。

 

相關解讀信息:《鞏義市人民政府辦公室關于印發鞏義市2020年度城鄉居民基本醫療保險基金運行管理辦法(試行)的通知》解讀

 

 

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